Si le interesa obtener una copia de su(s) archivo(s) médico(s), por favor imprima y complete el formulario de Autorización para Distribución de Información Médica Confidencial.

Descargue el formulario de Autorización para Distribución de Información Médica Confidencial en:

Una vez lo haya completado, lo puede faxear, enviar por correo o entregar personalmente en el Departamento de Administración de Información Clínica (HIM) del Mercy Hospital.  Para verificar su identificación y validar su autorización, requerimos que incluya una copia legible de una identificación con foto que esté vigente  (por ejemplo, su licencia de conducir, identificación militar o identificación del estado), y su número de teléfono.

Por favor, recuerde que los pacientes que deseen una copia de su archivo clínico van a incurrir un cargo de $0.25 por página. Este cargo cubre los costos del personal, el equipo y los materiales necesarios para reproducir su archivo clínico, y está autorizado bajo el estatuto  395.3025 del estado de la Florida.

Aproximadamente 10 días después de haber sometido su solicitud, va a recibir por correo una copia de su archivo clínico.

Si su médico, o algún otro proveedor de servicios clínicos, requiere esta información para su cuidado médico posterior, le enviaremos los datos de su archivo directamente a su proveedor sin que usted o su proveedor tengan que incurrir ningún cargo.

Para Comunicarse con Nosotro

Mercy Hospital
Health Information Management (HIM) Department
3663 South Miami Ave
Miami, Florida 33133

Tel: (866) 463-7439
Fax: (954) 430-3505

Horas Laborables:

9:00am a 5:00pm de lunes a viernes.